Addominoplastica

L'’intervento chirurgico, che consente il modellamento dell’addome si chiama Addominoplastica e agisce su tre piani anatomici: la cute, il tessuto sottocutaneo e i muscoli addominali.
E' possibile infatti con l' addominoplastica, riprodurre le salienze e le depressioni naturali dell’addome, aumentare la tonicità dei muscoli, riducendo al tempo stesso la prominenza della pancia, stringere e mettere in evidenza il punto vita, mediante la plicatura dei muscoli obliqui e la liposuzione dei fianchi che può essere associata, infine tonificare la pelle per mezzo della trazione e dell’asportazione di cute eccedente.
Che cosa è possibile fare con l' addominoplastica, per migliorare la pancia? dopo aver avuto varie gravidanze e un aumento di peso, si potrà risolvere tutto semplicemente con una liposuzione dell’addome?
Iniziamo cercando di capire alcuni concetti:
I segmenti passibili di correzione con l'addominoplastica e gli altri interventi in generale al livello della pancia sono: la pelle, il grasso sottocutaneo e i muscoli addominali.
Per quanto riguarda la pelle va considerata la flaccidezza e la quantità. Guardandosi allo specchio si può avere una idea, circa la quantità di pelle presente e valutare se questa riuscirà ad assestarsi aderendo ai tessuti profondi, dopo una ipotetica aspirazione del grasso sottostante oppure no, al punto tale di necessitare una asportazione. 
Il volume di grasso presente sotto la pelle e la sua distribuzione, possono poi condizionare la scelta del procedimento: grandi volumi con accumuli di grasso intorno e sopra l’ombelico, spesso non sono correggibili adeguatamente con la sola liposuzione, mentre un importante accumulo di grasso localizzato sulla parte alta dell’addome non sempre migliorerà soddisfacentemente con una addominoplastica. 
I muscoli addominali possono inoltre essere separati dalla linea media dell’addome: questo fenomeno si chiama diastasi ed è legato alla pressione degli organi interni sulla parete muscolare, condizione che si verifica frequentemente dopo una gravidanza o dopo aumenti eccessivi di peso corporeo con crescita dei visceri interni. In altre parole la pancia potrebbe non essere conseguenza esclusiva della quantità di grasso presente sotto la cute, ma anche di una diastasi o rilasciamento dei muscoli retti addominali, che in tal caso andrebbero riposizionati sulla linea media mediante sutura (plicatura), per risolvere adeguatamente il problema estetico.

Semplificando è possibile consigliare una liposuzione isolata a ragazze o donne senza figli o con una gravidanza alle spalle, che non presentino un eccesso di pelle molto importante, che abbiano una muscolatura normale e un pannicolo adiposo aumentato o anche mal distribuito.
Nelle condizioni in cui vi sia una accumulo esagerato di grasso intorno all’ombellico con flaccidezza e smagliature sulla pelle, il discorso si complica in quanto una semplice liposuzione lascerebbe la pelle ridondante, che svuotata del grasso sottostante cadrebbe ulteriormente. In tali casi sono necessari procedimenti più aggressivi come il lipominiaddome con o senza plicatura dei muscoli retti e obliqui dell’addome secondo le necessità. Nel Lipominiaddome associato alla liposuzione si asporta un fuso di pelle e di grasso nella zona inferiore della pancia, tentando di limitare per quanto sia possibile la lunghezza della cicatrice, che sarà presente al livello del pube e che generalmente è sovrapponibile per posizione e lunghezza a quella del taglio cesareo. 
Una ulteriore condizione riguarda i pazienti, generalmente di età superiore ai 40 anni, con alle spalle una o più gravidanze, sedentarie, che spesso sono ingrassate molti chili durante la gestazione e che presentano un eccesso di pelle importante, associato ad un grasso sotto la cute eccedente o normale in seguito a successivi drastici regimi dietetici. Queste pazienti presentano inoltre, quasi sempre, una debolezza della parete addominale con diastasi dei muscoli retti dell’addome. In tali casi la addominoplastica classica viene indicata, residuando una incisione pubica più lunga, che si estende lateralmente tra le due spine iliache. 
Concludendo possiamo dire, che le indicazioni per una addominoplastica classica sono adeguate agli addomi con flaccidezza accentuata dei tessuti e diastasi dei muscoli retti dell’addome, ma anche in molti casi di addomi con media flaccidezza e una piccola diastasi dei retti addominali, in cui la liposuzione non risolverebbe pienamente il problema.

Il Lipominiaddome o Miniaddominoplastica è una tecnica più conservativa rispetto alla addominoplastica classica.
Il lipominiaddome può essere indicato in casi specifici, quando il paziente presenta un accumulo non eccessivo di grasso in zona ombelicale, associato a flaccidezza della pelle e a lieve diastasi dei muscoli sottostanti.
In pratica il lipominiaddome impiega una incisione trasversale bassa al livello del pube sovrapponibile per posizione e lunghezza a quella del taglio cesareo. A differenza della addominoplastica classica, il trattamento non è così efficace specie nelle parti laterali e periferiche dell’addome, quindi occorre una corretta indicazione per evitare risultati insoddisfacenti e la persistenza di accumuli di pelle e grasso che potrebbero residuare lateralmente.
Da un punto di vista tecnico lo scollamento e simile a quello che si realizza nella addominoplastica classica, a volte utilizzando strumenti come l’endoscopio, per facilitare la visione interna, attraverso l'ncisione praticata, che è più piccola. L’ombelico può essere disinserito e riposizionato dall’interno ma generalmente viene solo lievemente trazionato verso il basso.
I muscoli retti, quando necessario, vengono suturati per essere riportati nella corretta posizione. La liposuzione viene utilizzata per completare il lavoro e per assottigliare lo spessore dell’addome.

Le controindicazioni relative all’intervento di addominoplastica sono focalizzate principalmente nelle condizioni che possono portare ad una cattiva vascolarizzazione del lembo di tessuto, che viene scollato e trazionato verso il basso, composto da pelle e grasso sottocutaneo.
L’esempio tipico è la paziente che ha eseguito un intervento alla cistifellea e presenta una cicatrice obliqua sottocostale a destra, di notevole ampiezza. 
Quando si fa una addominoplastica infatti, lo scollamento sottostante interrompe le arterie perforanti, che portano il sangue dalla profondità al sottocute e alla pelle in superficie, arrivando perpendicolarmente dai muscoli sottostanti. Una volta interrotti i vasi perforanti, per effetto dello scollamento necessario all’esecuzione di una addominoplastica, l’apporto ematico alla pelle e al grasso sottocute dell’addome verrà portato, esclusivamente da piccole arterie che corrono a vari livelli sotto la pelle, che partendo dal torace in alto, lateralmente si ramificano verso il basso e verso il centro dell’addome. Se tuttavia tali arterie sono già state recise a destra dal taglio realizzato in occasione del precedente intervento chirurgico di cistifellea è possibile supporre, che la pelle e il grasso di quel lato potrebbero rimanere privi di apporto sanguineo e andare incontro a sofferenza (in casi estremi a necrosi più o meno estese dei tessuti).
Il fumo è secondo me un’altra controindicazione assoluta per questo intervento. Le pazienti che non sospendono completamente l’uso delle sigarette per lo meno 15 giorni prima e 15 giorni dopo l’intervento non vengono assolutamente sottoposte all’intervento, visti i rischi concreti di sofferenze e di necrosi cutanee.
La eventuale presenza di ernie addominali va valutata inoltre prima dell’intervento. Anche le malattie cardiovascolari e i stati conclamati di obesità vanno adeguatamente valutati, per l’aumentato indice di complicazioni generali associate a questi interventi (trombosi venosa profonda, embolia polmonare). 
Altre controindicazioni relative sono le eventuali future gravidanze, che renderebbero il lavoro fatto sull’addome inutile (anche se potrà poi essere fatto nuovamente) e le aspettative irreali da parte del paziente, sulla possibilità di miglioramento estetico, che questo intervento offre e in tal caso una attenta valutazione dovrebbe portare il medico a sconsigliare l’intervento.

Le complicazioni più comuni nella plastica addominale messe insieme costituiscono circa il 12 % di tutte le addominoplastiche effettuate e sono in ordine decrescente di frequenza:

Il Sieroma, che è la complicazione più frequente, probabilmente da mettere in relazione con l’ampiezza dello scollamento dei tessuti. Nei casi di formazione di sieroma è necessario procedere ad aspirazioni multiple ambulatoriali del liquido formatosi fino alla completa risoluzione (generalmente occorrono 3 – 4 aspirazioni con siringa).
Le infezioni della ferita operatoria, che generalmente si presentano sottoforma di piccole pustole e che si risolvono spontaneamente mediante terapia antibiotica.
L’ematoma, che è più raro ed è generalmente dovuto all’improvviso sanguinamento di uno dei vasi presenti, avvenuto dopo l’intervento, richiedendo spesso la revisione chirurgica.
La necrosi dei bordi della pelle e la deiscenza di bordi della sutura, che prevedono invece trattamenti conservativi con possibilità di reinterventire successivamente per migliorare la qualità finale della cicatrice. 
Estremamente rare risulterebbero invece le necrosi estese della pelle, le trombosi venose profonde e le embolie polmonari.

Utilizziamo l’anestesia peridurale o l’anestesia locale associata alla sedazione, nella maggior parte dei casi in cui eseguiamo l’addominoplastica. I vantaggi a nostro modo di vedere riguardano il recupero più rapido del paziente dopo l’intervento, che consente dimissioni la mattina del giorno successivo. Esistono inoltre vantaggi di ordine psicologico in quanto il paziente generalmente si sente più tranquillo al solo sapere, che non affronterà una anestesia generale, e di ordine chirurgico, in quanto il sanguinamento intra-operatorio è in queste condizioni minore.
L’addominoplastica inizia con una incisione subito sopra il pube, la cui lunghezza dipende dalla estensione del tessuto che deve essere asportato. 
Personalmente faccio portare alla paziente il bikini, che usa d’estate sulla spiaggia, in modo tale che posso porre la cicatrice perfettamente al di sotto del costume, nascondendola totalmente da occhi indiscreti.
Successivamente inizierà lo scollamento di quello che chiamiamo lembo addominale, ossia arrivati al livello dei muscoli retti addominali, iniziamo a scollare i tessuti che si trovano al di sopra (grasso e pelle) fino a raggiungere in alto la “bocca dello stomaco”. L’ombelico viene preservato mediante escissione circonferenziale della pelle intorno e risuturato successivamente nella stessa posizione.
Vengono quindi eseguite le plicature dei muscoli obliqui e retti dell’addome e si provvede ad asportare l’eccesso dei tessuti, con il lembo, trazionato verso il basso e risuturato sulla primitiva incisione al livello pubico.
La modalità di inizio dell’intervento è secondo me importante in quanto specie in pazienti con ombelico alto può essere più sicuro iniziare l’intervento con una incisione sopra l’ombelico e non al livello del pube, come tra l’altro viene insegnato di routine agli specializzandi del Prof. Pitanguy. Tale tecnica messa a punto dal Dott. Ramil Sinder (istruttore nella stessa scuola) e successivamente descritta scientificamente da autori statunitensi, presenta il vantaggio, che qualora il lembo non dovesse scendere bene fino al pube, non essendo stato ancora inciso il bordo inferiore del lembo addominale è possibile, facendo una incisione lievemente più alta, evitare di dover fare discutibili compensazioni con cicatrici verticali in “T” sulla pelle.

Negli ultimi congressi di chirurgia plastica c’è stata una grande attenzione intorno all’evoluzione dell'addominoplastica, con proposte innovative, che probabilmente nel prossimo futuro influenzeranno il modo di eseguire la liposuzione addominale e l'addominoplastica in tutto il mondo.
L’impulso è venuto qualche anno fa dal Prof Avelar, che propose una tecnica associata di liposuzione addominale e addominoplastica. Secondo quanto indicato in questa nuova tecnica veniva effettuata una liposuzione totale dell’addome associata ad una asportazione limitata alla pelle dell’area sotto ombelicale con trazione e sutura della stessa. La tecnica non prevedeva più l’effettuazione di scollamenti e l’utilizzo di drenaggi. Accolta timidamente, in quanto obbiettivamente con la tecnica di liposuzione addominale e addominoplastica proposta dal Prof. Avelar si ottenevano generalmente risultati inferiori, rispetto alla addominoplastica tradizionale, ha tuttavia avuto secondo me, il vanto di aprire la strada ad altre tecniche basate sugli stessi concetti, proposte poi da altri autori.
Tra le tecniche di ultima generazione la più recente è stata proposta dal Prof. Saldanha e prevede una liposuzione totale dell’addome per assottigliarne lo spessore, associata ad uno scollamento e una plicatura dei muscoli addominali le cui modalità, consentono al chirurgo relativa tranquillità circa i problemi tipici di necrosi dei tessuti, quando si associano addominoplastiche e liposuzioni totali dell’addome, nello stesso tempo chirurgico utilizzando tecniche classiche.

L’addominoplastica è un intervento impegnativo e come tale presuppone collaborazione da parte del paziente con il medico. Effettuare una addominoplastica senza il tempo adeguato per poter recuperare per motivi di lavoro, può portare a problematiche, che influenzeranno il risultato finale dell’intervento. I movimenti o gli sforzi prematuri ad esempio, possono far saltare uno o più punti di sutura responsabili del posizionamento dei muscoli addominali rendendo visibili piccoli bozzetti sotto pelle. Questo intervento prevede inoltre tempi di riposo adeguati, l’utilizzo di guaine dedicate e il trattamento domiciliare con farmaci antibiotici e antinfiammatori di routine poiché tutte le volte che il lavoro coinvolge i muscoli, comporta fastidi e qualche dolore residuo nei giorni successivi. 
Le normali attività saranno riammesse solo dopo 15 giorni mentre l’attività sportiva, l’esecuzione di sforzi o il sollevamento di pesi a partire da 2-3 mesi dall’intervento.
Dopo la dimissione le mie pazienti tornano a studio dopo 7 giorni per la medicazione di routine e per i successivi controlli dopo uno e tre mesi.

Il problema più ricorrente nel post-operatorio della addominoplastica è la formazione del sieroma: piccole sacche di liquido chiaro, che devono essere aspirate in ambulatorio nei giorni successivi l’intervento chirurgico. La frequenza del sieroma per questo tipo di intervento è abbastanza alta.
Che il sieroma rappresenti una specie di spauracchio anche per gli addetti ai lavori più illustri lo dimostra il Prof. Avelar, che è autore di una delle tecniche di nuova generazione descritte, che ha affermato pubblicamente di non aver eseguito per 10 anni l’addominoplastica, per evitare “scocciature” legate a questo problema. Questo inconveniente lo avrebbe poi stimolato a cercare vie alternative, che hanno portato allo sviluppo dell’Addominoplastica secondo Avelar, recentemente presentata a tutti i congressi internazionali. 
Un mio collega di residenza medica, il Dott. Nurkin ha realizzato durante la specializzazione un lavoro, che ha di fatto cambiato il modo di gestire i pazienti sottoposti ad addominoplastica, alla Università pontificia Cattolica (PUC-RS), per quanto riguarda la prevenzione del sieroma, diventando routine di insegnamento agli specializzandi. 
Da questo lavoro effettuato è risultato evidente, che l’utilizzo del drenaggio di tipo aspirativo per 7 giorni riduce praticamente a zero le possibilità di formazione di sieromi nelle addominoplastiche. Durante il lavoro realizzato anche con i pazienti da me operati durante la specializzazione, gli unici casi di formazione di sieroma si sono avuti quando il suddetto drenaggio si è per vari motivi ostruito. 
Nella mia routine attuale sono estremamente chiaro con i pazienti: “…o ti tieni il drenaggio fisso per una settimana, il che significa, che te lo devi portare a casa, oppure il drenaggio non lo mettiamo perché non servirebbe a nulla, in tal caso, rischi la formazione del sieroma, che comunque non porta a conseguenze negative del risultato estetico ma solo alla scocciatura di tornare frequentemente a studio ogni 3 – 4 giorni per poterlo aspirare totalmente con una siringa”. 
Recentemente il prof. Baroudi ha messo a punto una tecnica, con punti di sutura applicati all’interno, che hanno lo scopo di mantenere la parte scollata quanto più possibile a contatto con la parete muscolare. Utilizzando tali punti di sutura è notevolmente diminuita l’incidenza del sieroma e secondo alcuni lavori presentati nei congressi internazionali utilizzando questa tecnica, sembrerebbe che l’indice di formazione dei sieromi sia prossimo a zero, dispensando nel prossimo futuro anche per l’intervento di addominoplastica qualsiasi tipo di drenaggio post-operatorio.