Liposuzione e liposcultura

L'intervento per la correzione chirurgica degli accumuli adiposi localizzati, chiamati impropriamente cellulite, prende il nome di Liposuzione.

La Liposuzione è un intervento di chirurgia estetica, che si utilizza per rimuovere gli accumuli di grasso che alterano il contorno e il profilo corporale.
Tramite piccole incisioni praticate sulla pelle in prossimità delle zone da rimodellare, è possibile, inserire una cannula, che per mezzo di un aspiratore e del movimento di vai e vieni impresso dal chirurgo alla cannula stessa, consente l’aspirazione del grasso presente sotto la pelle (vedi il riferimento scientifico numero 1).
I vantaggi di un simile approccio sono notevoli, se si pensa che in epoche precedenti, qualsiasi tipo di rimozione di grasso era necessariamente associato a estese cicatrici sulla cute (vedi il riferimento scientifico numero 1, 2).

La Liposcultura è una liposuzione con cannule fini, eseguita generalmente con la siringa. Il vantaggio dell’aspirazione con la siringa è la possibilità di riutilizzare il grasso, che aspirato nella siringa sterile viene direttamente riiniettato, per contribuire a modellare le forme corporali (vedi il riferimento scientifico numero 2, 6, 8).
Secondo me non esistono in realtà dei confini netti tra la liposuzione e la liposcultura. Generalmente oggi si aspirano i tessuti eccedenti (liposuzione), sempre con cannule estremamente fine, tuttavia in casi di necessità per contribuire al modellamento del corpo si reinietta del grasso in presenza di avvallamenti o depressioni (liposcultura). Ecco quindi che facciamo una liposuzione e nello stesso tempo una liposcultura nella stessa paziente.

La Liposuzione può essere considerata la vera rivoluzione della Chirurgia Estetica degli ultimi quranta anni. Questo la dice lunga su chi giornalmente tenta di propinare nuove rivoluzionarie invenzioni, o si dice scopritore di tecniche profondamente innovative.
L'avvento della liposuzione in chirurgia plastica infatti sostituiva le tecniche tradizionali, che presentavano numerose limitazioni e producevano risultati non soddisfacenti, spesso accompagnati da lunghe cicatrici antiestetiche ed esuberanti.
Proposta per la prima volta nel 1977 da un ginecologo francese, Gerard Yves Illouz, che usando una cannula di aspirazione per uso ginecologico, introdotta sotto la pelle, si era reso conto, che era possibile aspirare il grasso. Tale tecnica inizialmente venne chiamata con il nome di Lipolisi o Lipodissezione (vedi il riferimento scientifico numero 3, 4). 
La Liposuzione almeno inizialmente fu sottovalutata, in parte perché classificata al pari di tecniche proposte precedentemente dal Dottor Schrudde a partire dal 1972, che si servivano di “curette” per rimuovere il grasso, mediante “grattamento” del tessuto sottocutaneo, con risultati non proprio soddisfacenti, in parte perché probabilmente le fotografie e i filmati della tecnica portate ai congressi di chirurgia plastica dal Dott. Illouz non erano, a detta di molti, presentabili da un punto di vista scientifico, svalutando agli occhi dei più, la scoperta. 
Solo a partire dal 1980-82 si iniziò a parlare con sempre maggiore insistenza della Liposuzione in chirurgia plastica ed in questo periodo iniziò ad essere eseguita dai Chirurghi Plastici di tutto il mondo.
Fournier introduceva la variante della liposuzione con tecnica "secca", ossia senza infiltrazione locale nella sede di aspirazione. Successivamente Pitman descriveva in letteratura la tecnica "umida", ossia con infiltrazione di soluzione in sede di aspirazione. Infine Klain sviluppava ulteriormante il concetto della tecnica "umida" introducendo la tecnica tumescente, caratterizzata da massive infiltrazioni locali di soluzione diluita.

Nel corso degli ultimi anni la Liposuzione è stata presentata sotto forma di numerose varianti: Liposuzione Ultrasonica, Vibroliposuzione,  Laserlipoaspirazione e di Ultrasuoni esterni associati alla Liposuzione, che hanno generato molta confusione, specialmente agli occhi del paziente interessato a sottoporsi a procedimenti in grado di migliorare il proprio aspetto corporeo. 
Molte di queste tecniche hanno acquistato notevole popolarità, quindi sono tornate nel dimenticatoio. Il concetto fondamentale: aspirare il grasso per mezzo di una cannula e di un sistema di aspirazione è sempre stato l’unico ed il solo punto importante di tutte queste varianti.

La Liposuzione Superficiale è un'altra metodica divenuta popolare tra i chirurghi recentemente: nata per mano del Chirurgo Plastico brasiliano Ewaldo Bolivar de Sousa Pinto che nel suo libro "Lipoaspiraçao Superficial" scrive testualmente: 
“Nel 1982 De Sousa Pinto inizia l’approccio dello strato areolare (superficiale) della parete addominale, associando questo procedimento al trattamento dello strato profondo, che nel 1983 comprende anche la regione dorsale. Quell’anno è stato ricevuto presso il nostro reparto il dott. Marco Gasparotti che desiderava conoscere la tecnica impiegata da De Sousa Pinto. Questa tecnica è stata denominata Liposuzione superficiale e pubblicizzata da Gasparotti nel 1990” (vedi il riferimento scientifico numero 7).
Con la Liposuzione superficiale si riuscivano ad ottenere retrazioni della cute della regione trattata anche in pazienti con pelle flaccida consentendo per la prima volta buoni risultati, anche a chi in epoche precedenti avrebbe dovuto necessariamente ricorrere a plastiche chirurgiche con grandi incisioni ed asportazioni di pelle.

Secondo alcuni lavori scientifici presentati a partire del 1996 (vedi il riferimento scientifico numero 5), la Liposuzione Ultrasonica aumenterebbe i rischi di ustioni cutanee senza migliorare significativamente i risultati. Trovo infatti, che l’unica indicazione alla Liposuzione ultrasonica potrebbe essere in rari casi dove è necessaria una retrazione cutanea maggiore, in zone limitate del corpo; personalmente non la consiglio di routine.
La Vibroliposuzione è secondo me un esempio di come il limite tra marketing e avanzamento tecnologico sia realmente confuso: all’inizio degli anni 90 uno specializzando ecuadoriano in Chirurgia Plastica della Università Pontificia Cattolica di Porto Alegre, Brasile (l’università dove io stesso mi sono specializzato) presentò per la prima volta in vari congressi locali una cannula di liposuzione associata ad un sistema motorizzato. Parlando personalmente col Prof. Luiz Oscar Cheffe che orientò tali comunicazioni scientifiche, mi disse che dopo averla provata alcune volte, aveva smesso di usarla in quanto non portava vantaggi qualitativi sul risultato finale, ma solo una probabile maggiore scorrevolezza della cannula sotto la pelle. Tuttavia come spesso accade, la presenza di personaggi pronti a impossessarsi di idee portate diligentemente per essere valutate dalla comunità scientifica prima di essere pubblicate e /o commercializzate, hanno fatto si, che ancora una volta, alla fine degli anni 90, la Vibroliposuzione nascesse ufficialmente come nuova invenzione, che si proponeva di rivoluzionare i concetti della liposuzione. Naturalmente il tempo ha poi smentito l'efficacia di questo apparecchio che non porta sostanziali vantaggi rispetto le tecniche tradizionali. Stesso discorso per l’utilizzo del laser o degli ultrasuoni esterni associati alla liposuzione. 
Come qualcuno tra gli addetti ai lavori qui in Italia ha detto diligentemente, si tratta di tecniche e macchinari a supporto dell’operatore: ad esempio con la Vibroliposuzione il chirurgo fa meno forza sulla cannula per aspirare la stessa quantità di grasso, probabilmente stancandosi meno, tuttavia il risultato finale è qualitativamente lo stesso, pagato a caro prezzo dal paziente per ammortizzare il costo della macchina.

Negli Stati Uniti all’inizio degli anni 90, in virtù di regolamenti ferrei, l’accesso alle sale operatorie era limitato ai possessori di specialità chirurgiche, tagliando fuori tutti i medici possessori di specialità mediche come la Dermatologia, la Medicina Estetica, che comunque avrebbero avuto interesse a far proprio un procedimento, che almeno apparentemente da un punto di vista tecnico non sembrava così difficile da eseguire.
Nel novembre del 1993 un Dermatologo americano Jeffrey Klein pubblicava una nuova tecnica anestetica: l’Anestesia Tumescente (vedi il riferimento scientifico numero 9) basata su precedenti esperienze realizzate nel 1980 in Brasile dal Chirurgo Plastico Luiz Sergio Toledo (vedi il riferimento scientifico numero 10).
La tecnica Tumescente, che secondo me ha costituito un reale avanzamento tecnologico nell’ambito della liposuzione, si è anche rivelata la principale fonte di problemi, non certo per il tipo di anestesia estremamente sicura, quanto per il fatto, che questa rivoluzionaria tecnica ha dato la possibilità di eseguire la Liposuzione in anestesia completamente locale, permettendo il procedimento anche in ambulatorio.
Con l’avvento della Tecnica Tumescente era stato abbattuto quel filtro, che restringeva l’uso della Liposuzione ad ambienti controllati e personale specialistico.
Molti medici, a volte senza la necessaria preparazione, attratti dalle opportunità finanziarie create dai media, intorno alla Liposuzione, si sono letteralmente “buttati” in questo campo in assenza della pur minima preparazione chirurgica specialistica.
A partire dal 1996 dopo l’avvento della tecnica tumescente e l’aumento di medici di altre specialità, che iniziavano ad inserire la liposuzione nel proprio repertorio, iniziarono ad apparire le prime complicazioni mortali. Tra queste edemi polmonari, arresti cardiaci, intossicazioni da anestetico, shock ipovolemici.
Medici a volte impreparati ed incapaci di valutare e interpretare i dati anamnestici dei pazienti prima dell’intervento hanno contribuito a questo scenario.
Complicazioni che hanno portato alla morte alcuni pazienti sono attribuibili al risultato di multipli fattori, che interagiscono l’uno con l’altro quando combinati con l’Anestesia Tumescente. 
Ad obesità, anomalie endocrine e fumo associate all’uso della Tecnica Tumescente sono attribuibili la quasi totalità dei casi di edema polmonare.
Farmaci usati correntemente come antidepressivi, diuretici, lassativi, contraccettivi, antinfiammatori andrebbero presi in considerazione e valutati correttamente prima di eseguire l’intervento.
Stili di vita associati a diete rigide (deficit di proteine e albumine nel sangue) o esercizio fisico eccessivo (tessuti altamente vascolarizzati, deficit elettrolitico), vanno tenuti in debito conto poiché possono inaspettatamente condurre a gravi, a volte irreversibili complicazioni, durante gli interventi di liposuzione, in pazienti perfettamente sani (vedi il riferimento scientifico numero 1, 10).
Anche da un punto di vista tecnico a volte vengono commessi errori grossolani: la Tecnica Tumescente nasce per essere eseguita in anestesia locale assoluta, mentre molti medici la associano a potenti sedativi endovenosi, che sembrerebbero competere sugli stessi recettori dell’ anestetico locale somministrato al livello del tessuto sotto cutaneo, provocando stati di tossicità a volte irreversibili. Altre volte chirurghi mischiano a piacimento anestetici locali semplicemente basandosi su una propria dubbia esperienza, senza fondamento scientifico, finendo per inserire anestetici locali incompatibili o cardiotossici nella soluzione anestetica.
Molte volte il cocktail anestetico viene preparato da terzi: un caso di morte avvenuto negli Stati Uniti è stato attribuito al fatto che l’infermiera aveva preparato la soluzione anestetica invertendo i farmaci e collocando così 5 fiale di adrenalina ed una di lidocaina invece del contrario, causando al paziente complicazioni cardiache irreversibili (vedi il riferimento scientifico numero 10).
Secondo me il modo per evitare tali complicazioni è prima di tutto non tacerle, ma renderle note e cercare di mettere in condizione il paziente di capire di più su questo confuso argomento.
Un passo nella giusta direzione è stato fatto negli Stati Uniti creando una Task Force Internazionale, che indaga e valuta i motivi per cui è avvenuta una determinata complicazione (vedi il riferimento scientifico numero 11). Oggi cioè noi chirurghi abbiamo in teoria, la possibilità di conoscere, grazie a questi gruppi di ricerca, tutti i casi di complicazioni mortali e valutare il perché si sono verificati.
In altre parole se l’esito infausto è dovuto a un reale motivo oscuro ancora non perfettamente spiegato o all’incompetenza del chirurgo (esempio: sono stati perforati visceri interni durante il procedimento) o dall’ambiente inadatto usato per eseguire questi interventi (esempio: l’intervento è stato eseguito in un lettino di ambulatorio in una stanza normale non trattata asetticamente o sono stati sterilizzati impropriamente gli strumenti).
Posso concludere solo riportando ciò che Grazer, un Chirurgo Plastico Americano, affermò pubblicamente nel 1989 durante un congresso a Zurigo:
“Si può insegnare ad un Orangutango a muovere una cannula di Liposuzione avanti e indietro, ma è la valutazione e il giudizio del medico specialista, prima, durante e dopo il procedimento ciò che ogni paziente merita veramente.”

La liposuzione è secondo me l’intervento che meglio si integra con i trattamenti medico-estetici. Il punto fondamentale prima di effettuare una liposuzione è quello di verificare se effettivamente ci troviamo di fronte ad accumuli di grasso localizzati o a ritenzione idrica (o entrambi). Nei casi di dubbio una ecografia con trasduttore specifico ci da la possibilità di identificare il problema con chiarezza. Il punto è che se si fa una liposuzione scambiando per grasso una ritenzione idrica, generalmente si peggiora la situazione. La liposuzione infatti tende a distruggere una parte di vasi linfatici, deputati al drenaggio linfatico stesso, il risultato immediato è comunque un miglioramento legato al compattamento dei tessuti per  la fibrosi secondaria all’intervento, tuttavia a distanza di qualche tempo riemergerà con maggiore enfasi la difficoltà di drenaggio, per la diminuzione dei vasi linfatici con un peggioramento globale dello stato.  Per evitare questa situazione, alle pazienti con ritenzione idrica vengono consigliate delle sedute  di mesoterapia con farmaci specifici in preparazione  all’intervento. Una volta che il microcircolo sarà rimesso in ordine si potrà procedere alla liposuzione.
​In alcuni casi non occorre neanche effettuare l’intervento poiché una buona mesoterapia risolve completamente il problema. Faccio presente che la mesoterapia deve essere fatta con farmaci specifici a seconda del grado e del tipo di ritenzione idrica, quindi non una qualsiasi mesoterapia, ma mirata alla problematica specifica.

Dopo aver cercato di chiarire gli interrogativi più comuni che affliggono chi vorrebbe sottoporsi alla liposuzione, cerchiamo ora di concretizzare alcuni consigli da un punto di vista strettamente pratico:

A chi rivolgersi? 
A Chirurghi Plastici con specializzazione presso università in Italia o all’Estero o appartenenti a società nazionali o internazionali ufficiali.

Dove effettuare l’intervento? 
Come spiegato precedentemente esiste allo stato attuale la possibilità tecnica di effettuare l’intervento di Liposuzione oltre che in Cliniche anche in Day Hospital adeguatamente attrezzati e con personale specialistico. Sta a voi prendere la decisione insieme al vostro medico, che sulla base del caso specifico potrà consigliare una delle opzioni riportate, anche sulla base della complessità del caso specifico.

Quale anestesia? 
Locale e sedazione in clinica in presenza dell’anestesista. Locale assoluta in Day Hospital (sempre in presenza dell'anestesista). Non utilizziamo allo stato attuale l’anestesia generale, che riteniamo troppo invasiva per questo genere di procedimenti
​
Il dolore dopo l’intervento
Con l’avvento dell’ Anestesia Tumescente nella Liposuzione c’è un assorbimento lento dell’anestetico locale somministrato localmente prima del procedimento, generalmente non è necessario somministrare neanche semplici analgesici dopo l’intervento. I pazienti riferiscono nei primi 2 o 3 giorni fastidi paragonabili alla sensazione che si avverte dopo che ci si sottopone ad una seduta di allenamento intensa in palestra. 

I risultati
Non sono immediati, in quanto subito dopo l’intervento di liposuzione, in seguito all’edema post operatorio, si avvertirà un leggero aumento di peso e delle misure corporali. I risultati inizieranno a rendersi nettamente evidenti a partire dal 15° giorno dopo l’intervento con miglioramenti fino a circa 2-3 mesi dopo l'intervento e con ulteriori piccoli miglioramenti persino oltre i 6 mesi dopo l’intervento.

Come orientarsi prima e dopo l’intervento? 

• Non usare Aspirina o farmaci antinfiammatori nei quindici giorni precedenti l’intervento di liposuzione. 
• Limitare il numero delle sigarette ed evitare di fumare nelle 48 ore precedenti l’intervento.
• Riposo relativo nelle 48 ore successive alla liposuzione.
• Usare una guaina o calza compressiva per almeno 20 giorni dopo l’intervento.
• Evitare di praticare sport o sforzi fisici per i primi 20 giorni.
• Evitare di esporsi al sole fino a quando saranno presenti edemi o macchie rosse sulla pelle.

1 Grazer F.M. Body Contouring. In McCarthy J.G. Plastic Surgery Volume 6 Saunders (ed) 1990 pp 3964- 4028.
2 Toledo L.S. Refinements in Facial and Body Contouring. Philadelphia, USA: Lippincott-Raven (ed)
1999 pp 30 – 43.
3 Illouz Y.G. A new method for localizated lipodystrophies. La Revue de Chirurgie de Langue Française. 1980; 19 (6).
4 Illuz Y.G. Nova tecnica para lipodistrofia localizada. XVII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plastica. Fortaleza – Brasil.
5 Toledo L.S. Lipoplastia no Brasil. In Horibe E.K. Estetica Clinica e Cirurgica. Revinter (ed) 2000 pp 265-271.
6 De Sousa Pinto E.B. Lipoaspiraçao Superficial. Revinter (ed) 1999.
7 De Sousa Pinto E.B. Os Pioneiros e a Evoluçao. In De Sousa Pinto E.B. Lipoaspiraçao Superficial. Revinter (ed) 1999 pp 1-4.
8 Toledo L.S. Lipoescultura Superficial. In Avelar MA: Anestesia loco-regional em Cirurgia Estetica. Heditora Hipocrates, 1993, pp 344-349.
9 Klain J.A. Tumescent technique for regional anesthesia permit lidocaine doses of 35 mg/kg for Liposuction. Dermatol. Surg. Oncol. 16:248, 1990.
10 Grazer F:M. Complications of the Tumescent technique. Plast. Reconstr. Surg. 100: 1893-1896, 1997.
11 American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Survey of Liposuction Complications, 1998.
12 Toledo L.S. Fotografia. In Toledo L.S. Refinements in Facial and Body Contouring. Philadelphia, USA: Lippincott-Raven (ed)1999 pp 7-28.
13 De Sousa Pinto E.B. Arquivo Fotografico – Uso do Computador. In De Sousa Pinto E.B. Lipoaspiraçao Superficial. Revinter (ed) 1999 pp 25-28.