Protesi dei polpacci

L’aumento volumetrico del polpaccio è un intervento, che era originariamente riservato al trattamento delle sequele della poliomielite degli arti inferiori.
A partire dagli anni '70 gli impianti per il polpaccio, sono stati richiesti sempre di più, per un uso strettamente estetico. L’interesse per questo tipo di intervento è anche conosciuto in ambito sportivo maschile, nel body building per esempio, dove le protesi di silicone inserite nei polpacci producono un aumento volumetrico, tale da sopperire alle eventuali carenze costituzionali di sviluppo di questa area muscolare nell’atleta.
La presenza di canoni corporali estetici differenti in sud america, dove vengono privilegiate le forme corporali a scapito di una eccessiva magrezza, tipica dei canoni europei, hanno contribuito ad una maggiore richiesta dell’intervento chirurgico di aumento volumetrico dei polpacci a scopo puramente estetico, specie nelle pazienti di sesso femminile.
In ordine di importanza per quanto riguarda l’intervento di aumento volumetrico del polpaccio, si distinguono la Scuola Brasiliana e la Scuola Messicana. 
La Scuola Brasiliana inizialmente con il Dott. Montellano e più recentemente col Dott. Netto, predilige un approccio pratico e semplificato mediante l’utilizzo di un piano di collocazione sotto aponeurotico, ossia sotto la fascia, che ricopre il muscolo gastrocnemio del polpaccio. La Scuola Messicana al contrario, predilige un approccio sottomuscolare, sotto il muscolo gastrocnemio. 
Il vantaggio di un approccio sotto il muscolo, come quello prediletto dalla scuola del Dott. Otero è probabilmente quello di riuscire ad ottenere un risultato estetico più naturale, specie quando è necessaria la visibilità dei muscoli sotto la pelle e mi riferisco quindi agli inserimenti negli uomini in generale e nei body builder. Tuttavia questa tecnica presenta maggiori difficoltà tecniche e tutte le problematiche post-operatorie di un inserimento protesico sottomuscolare, come il dolore dopo l’intervento e un recupero funzionale più lento nel tempo.
Personalmente preferisco utilizzare il piano sopra il muscolo, specialmente per gli aumenti volumetrici estetici nelle donne, dove si richiede un aumento delle curve e della sinuosità delle gambe, senza lasciare trasparire sotto la cute la forma dei due muscoli “gemelli” del polpaccio. In tal caso le protesi moderne, specifiche per uso estetico, ci aiutano, dandoci la possibilità di scegliere diversi tipi di profili adattabili alla costituzione del polpaccio di ogni singolo paziente.
Secondo le necessità c’è la possibilità di utilizzare protesi simmetriche di forma ellittica tipo Glicenstein o asimmetriche a goccia tipo Montellano, le quali presentano generalmente un involucro liscio. In alternativa sono in commercio protesi del polpaccio, di silicone solido, morbido, che potrebbero essere prese in considerazione, in casi specifici.
Nella mia esperienza italiana, per quanto riguarda l’aumento dei polpacci, posso dire che si tratta ancora di un intervento non molto conosciuto ed eseguito, specialmente al livello prettamente estetico. I casi da me effettuati riguardano principalmente body builders professionisti, persone con sequele post-traumatiche e affezioni neurologiche (poliomielite), mentre sono ancora poche le donne, che richiedono questo intervento per dare una maggiore sinuosità alla gamba.

Se da un lato è oggi possibile ottenere risultati molto soddisfacenti dal punto di vista estetico in pazienti sani, le cose rimangono complicate quando esistono difetti e malformazioni del polpaccio. Un sovvertimento delle strutture anatomiche dell’area rende sicuramente più complicato il raggiungimento del volume e della forma desiderata.
Spesso si rende necessario l’utilizzo di due protesi affiancate per ogni gamba, per ricostruire il polpaccio interno ed esterno, altre volte occorrono protesi differenti o asimmetriche per sopperire a difetti volumetrici parziali. A volte anche utilizzando due protesi contemporaneamente del maggior volume esistente in commercio ancora non si riesce a recuperare completamente la differenza volumetrica tra le due gambe. In tali casi l’unica opzione, molto onerosa è quella di realizzare un calco in gesso e quindi far fabbricare su misura una protesi del volume e della forma tale da colmare le differenze strutturali ed estetiche esistenti.

Le protesi simmetriche secondo me conferiscono maggiore armonia al contorno della gamba specie nelle donne.
Personalmente limito l’uso delle protesi asimmetriche ai casi di deficit accentuato del terzo superiore della gamba
Un aumento volumetrico con protesi estetiche consente aumenti medi della circonferenza del polpaccio dai 2 ai 5 centimetri secondo le necessità e il volume delle protesi utilizzate. Un intervento ben riuscito deve mostrare una gamba naturale alla vista senza evidenziare i bordi delle protesi o la cicatrice. Anche al tatto non devono essere presenti irregolarità alla palpazione e la consistenza deve essere paragonabile a quella muscolare, inoltre la forma e il profilo della gamba devono essere armonici col resto dell’arto (questo è uno dei motivi per cui specie in sud-america vengono eseguiti aumenti volumetrici con protesi contemporaneamente nelle regioni della coscia e del polpaccio).

Da un punto di vista tecnico la protesi viene inserita mediante una incisione trasversale di circa 5 cm, che si localizza al livello del cavo popliteo, ossia dietro il ginocchio. Dopo un primo periodo di visibilità l’incisione tenderà a schiarirsi e confondersi nascosta tra le “rughe” orizzontali, quasi sempre presenti in questa area, che si formano per l’azione di piegamento della gamba.
L’anestesia, che preferiamo è la peridurale con il paziente sedato o completamente sveglio, secondo le preferenze. Tale anestesia estremamente sicura, associata ad un tempo chirurgico di circa 1 ora permette il ricovero in regime di Day Hospital con dimissioni in giornata
Dopo l’intervento il paziente viene dimesso con obblighi di riposo relativo per i primi 5-7 giorni. L’incisione viene coperta mediante cerotto di carta microporosa, che verrà rimosso ambulatoriamente in 5-8 giorni. I punti riassorbibili e la colla biologica non rendono necessarie altre medicazioni nel post-operatorio, mentre si consiglia l’utilizzo di guaine specifiche per circa 40 giorni, dopo questo periodo il paziente viene lasciato libero di riprendere le attività sportive.

Come per tutti gli altri interventi chirurgici, anche la plastica dei polpacci presenta complicazioni generali e specifiche, che il paziente deve conoscere prima di sottoporvisi: 
In ambito generale l’aumento volumetrico dei polpacci è sottoposto a tutte le problematiche degli interventi che utilizzano impianti artificiali inseriti all’interno del corpo umano, anche se molto rare citiamo l’infezione e l’ematoma. Non ci risultano alte incidenze di contrattura capsulare o di anormali indurimenti dei polpacci, con le tecniche di cui abbiamo parlato. Nonostante si utilizzino ancora protesi a superficie liscia, collocate maggiormente in sede sopra muscolare, la contrattura capsulare probabilmente viene evitata mediante la stimolazione del muscolo sottostante che contraendosi comprime le protesi contro la fascia superficiale (aponeurosi) presente sopra il gastrocnemio. Principio questo recentemente utilizzato anche nella mastoplastica additiva in sede sottofasciale, che come riferito dalla autrice della tecnica, Dott.ssa Ruth Graf, avrebbe minimizzato notevolmente l’incidenza di contratture capsulari.
Un altro inconveniente da considerare in tutti gli interventi di chirurgia, che prevedono incisioni cutanee e quindi anche nella plastica dei polpacci, c’è poi la possibilità di una cattiva cicatrizzazione costituzionale del paziente, indipendentemente dalla bontà della sutura realizzata dal chirurgo. 
Per quanto riguarda le problematiche specifiche per la plastica dei polpacci, forse tra le complicazioni più temibili ci sono, seppure con una incidenza estremamente rara, la sindrome compartimentale e la distrofia simpatico-riflessa. Ambedue si manifestano con un dolore dopo la plastica dei polpacci, sproporzionato rispetto alla portata stessa dell’intervento, tuttavia mentre la seconda si risolve mediante uso di cortisone, la sindrome compartimentale richiede necessariamente l’asportazione immediata della protesi per evitare danni più gravi al livello dei tessuti profondi.