Blefaroplastica

La Blefaroplastica è l'intervento di chirurgia estetica che serve ad eliminare le rughe e le borse, che si formano intorno all' occhio con il passare degli anni (vedi il riferimento scientifico numero 1, 2, 3).
Nell'intervento di Blefaroplastica classico si rimuovono la cute, il muscolo eccedente e le borse di grasso, anche se il procedimento di blefaroplastica può essere realizzato unicamente per eliminare la pelle eccedente o solo per asportare le borse, secondo le necessità.
L' intervento di blefaroplastica viene anche eseguito per correggere la blefaroptosi nell'anziano e per la correzione di occhi con solchi palpebrali mal definiti o asimmetrici.

La Blefaroplastica dura circa 20 minuti per ogni palpebra. Preferiamo utilizzare l'anestesia locale pura per la blefaroplastica, eventualmente associata a sedazione endovenosa, in ambedue i casi sempre in presenza dell'anestesista.
Eseguiamo la blefaroplastica secondo concetti moderni riposizionando le borse, eventualmente per via transcongiuntivale, eliminando l'eccesso di pelle per via percutanea, trattando in associazione il grasso malare, sopraciliare ed eventualmente la rima orbitaria. Associamo alla blefaroplastica nei casi richiesti anche un minilifting per via transpalpebrale che produce il sollevamento di tutto il terzo medio del viso.
Si entra in clinica il giorno dell'intervento e si viene dimessi dopo qualche ora, in regime di day hospital. La prima visita di controllo dopo una blefaroplastica, viene effettuata dopo 3-5 giorni per la rimozione delle suture sulle incisioni. Il secondo controllo viene effettuato a distanza di 30 giorni. Il controllo finale si effettua in 90 giorni.
​Intervento indolore che consente la ripresa delle attività lavorative in 3-5 giorni e la ripresa delle attività sportive a partire da 20 giornidopo l'intervento. L'esposizione al sole è possibile solo dopo la scomparsa di macchie ed ecchimosi sulle palpebre.

Per capire meglio l'intervento di blefaroplastica si può dare un'occhiata all'anatomia di questa regione: il globo oculare è parzialmente ricoperto da due strutture paragonabili a tendine, che sono le palpebre, situate sopra e sotto l’occhio e che con il proprio battito contribuiscono a mantenere l’occhio umido evitando secchezza e irritazione. Le palpebre inoltre agiscono come meccanismo di difesa, mediante la chiusura forzata, contro aggressioni esterne ambientali e meccaniche.
Ognuna delle due palpebre (superiore e inferiore) è formata dalla pelle, quindi più profondamente al di sotto di un sottilissimo sottocute, dal muscolo orbicolare che circonda perifericamente l’occhio e dal setto orbitale, che è una membrana sottile, attaccata intorno al bordo osseo dell’orbita, che forma un compartimento, profondamente al quale sono situate le borse, formate da grasso, che appaiono sotto la pelle durante l’invecchiamento (vedi il riferimento scientifico numero 4).

Blefatoplastica e rughe: a sinistra palpebre giovani; a destra palpebre con perdita di struttura.




1 è l'altezza della palpebra inferiore: maggiore nell'anziano
2 è la blefaroptosi ossia il cedimento della pelle della palpebra superiore
3 è il cedimento del ROOF: grasso sopracciliare 
4 è la direzione obbliqua nell'anziano delle rughe della palpebra inferiore
5 è il cedimento del SOOF:grasso malare

​Durante il processo di invecchiamento tutte le strutture subiscono un indebolimento generalizzato: la pelle delle palpebre superiori si rilassa formando una antiestetica piega cutanea, che in casi estremi arriva a limitare il campo visivo sporgendo dall’alto, coprendo parte del globo oculare e pesando sulla palpebra, contribuisce a socchiudere l’occhio.
Anche la pelle delle palpebre inferiori, sotto gli occhi, diventa “grinzosa” e quasi sempre si rendono evidenti quei rigonfiamenti sotto la pelle, noti a tutti come “borse” (vedi il riferimento scientifico numero 5).
Eppure le palpebre superiori cadenti sono presenti, costituzionalmente, così come le rughe sotto gli occhi, in alcune persone già all’età di 18-20 anni, tuttavia questi pazienti non presentano l’occhio di una persona anziana.
Il concetto, che la blefaroplastica significhi togliere di routine le borse di grasso e la pelle eccedente, non trova più conferme già da molto tempo.
Secondo concetti moderni non è la presenza delle rughe sotto gli occhi che produce l'aspetto invecchiato, ma la direzione che esse assumono.
Tali rughe presenti a volte anche in giovane età per motivi costituzionali, presentano una direzione orizzontale durante le espressioni del viso e con l’invecchiamento, iniziano ad assumere una direzione obliqua in basso e in fuori. Sono questi i primi segni di una perdita di trofismo e di struttura delle palpebre legati all’invecchiamento fisiologico, che portano i pazienti a richiedere una consulenza specialistica per effettuare una blefaroplastica.
L’assenza di borse inoltre non è certo sinonimo di occhio giovane, anzi molto spesso i pazienti si rivolgono al chirurgo per problemi legati ad uno svuotamento delle palpebre accompagnato dall’accentuazione delle sporgenze dei bordi orbitari, che producono quel gioco d’ombre intorno alle palpebre noto come occhiaie. 
Secondo me si andrà sempre di più, nei prossimi anni, verso uno stravolgimento totale del concetto di chirurgia dell’invecchiamento palpebrale

Allo stato attuale esistono due teorie ufficiali sulla comparsa delle borse intorno agli occhi: la prima mette in evidenza l’aumento del grasso che spingendo contro il setto orbitale (la membrana che lo contiene di cui abbiamo precedentemente accennato) si evidenzia sotto la pelle (vedi il riferimento scientifico numero 6); la seconda pone l’accento sull’indebolimento del setto orbitale durante l’invecchiamento, che permetterebbe una erniazione del grasso presente, tuttavia in quantità normale e non aumentato (vedi il riferimento scientifico numero 7).
Recentemente seppur in ambiti non ufficiali viene portata sempre più insistentemente una nuova teoria, dagli allievi di quella scuola nata a Sao Paulo con il Prof. Psillakis, che attualmente predilige un approccio di Chirurgia Estetica sui tessuti profondi e sulle strutture ossee. Secondo questa corrente infatti il grasso presente normalmente e che forma un cuscinetto intorno all'occhio, avvolgendo tutto il globo oculare si sposterebbe anteriormente durante l’invecchiamento trazionato dalla ptosi gravitazionale dei tessuti profondi del terzo medio, che scendendo porterebbero con se strutture come il setto orbitale e il grasso presente al suo interno producendo la comparsa delle borse. Queste differenze seppur concettuali giustificherebbero la teoria ormai accettata, che non ha più senso quando si parla di blefaroplastica, separare il trattamento degli occhi dal trattamento del terzo medio del viso (quella parte che va dalle palpebre inferiori fino alla bocca) e giustificherebbero inoltre il perché riposizionando i tessuti profondi del terzo medio si otterrebbero risultati superiori anche sulle palpebre rispetto ai risultati ottenuti mediante trattamenti di blefaroplastica convenzionali, che agiscono sulla sola area perioculare

Analizzando ciò che si fa tradizionalmente durante una chirurgia di blefaroplastica classica, l’asportazione del grasso intorno agli occhi (le borse) oltre che produrre quell’aspetto “scavato” nelle persone operate di blefaroplastica, contribuirebbe all’enoftalmo senile, cioè l’occhio nell’anziano si rimpicciolisce non solo perché la pelle eccedente pesa sulle palpebre superiori, socchiudendo l'occhio, o perche le borse sporgerebbero inferiormente, ma soprattutto per una modificazione della disposizione del grasso, normalmente distribuito intorno a tutto il globo oculare, che spostandosi in avanti diminuirebbe dietro il globo oculare stesso, che conseguentemente “sprofonderebbe” all’interno della cavità orbitaria dando la sensazione che l’occhio sia diventato più piccolo. Da questo meccanismo nasce il secondo fondamentale concetto: il grasso non dovrebbe essere asportato peggiorando ulteriormente l’enoftalmo senile, ma altresì spinto di nuovo dentro, ossia riposizionato all’interno dello spazio, che lo ospita normalmente. Solo così si contribuirà in modo concreto al ringiovanimento dell’occhio. Concettualmente mi sento di affermare, che le tecniche chirurgiche di blefaroplastica, che contemplano la plicatura di rinforzo del setto orbitale per contenere il grasso all'interno del setto orbitale, sono anatomicamente più indovinate rispetto a quelle, che prevedono ad ogni costo la riduzione mediante asportazione

I pazienti che si rivolgono a me giornalmente per correggere l’invecchiamento delle palpebre, mediante blefaroplastica inferiore e/o superiore si lamentano principalmente dell’aspetto “stanco” e socchiuso, che assume l’occhio col passare del tempo.
L’intervento di blafaroplastica inferiore e/o superiore viene sempre personalizzato sulla base del problema presentato dal singolo paziente. La mia filosofia di lavoro in accordo con i moderni concetti di ringiovanimento di questa regione prevede sempre il riposizionamento anatomico di tutte le strutture coinvolte nel processo di invecchiamento. Ad esempio, solo raramente è necessario asportare le borse di grasso presenti sotto gli occhi, mentre più frequentemente tali strutture possono essere ricollocate nella loro giusta posizione.

Anche il terzo medio del viso rappresentato dalla regione sottostante le palpebre inferiori, che va fino al solco nasolabiale (la ruga che va dal naso lateralmente all’angolo della bocca), durante la blefaroplastica inferiore, viene risollevato quando necessario.

Il muscolo orbicolare che si trova sotto la pelle, intorno agli occhi, è una struttura di cui è stata rivalutata la funzione e l'importanza negli ultimi anni durante la blefaroplastica inferiore, la cui eccessiva asportazione è responsabile della maggior parte dei problemi, che producono retrazione delle palpebre dopo l’intervento, come l'Ectropion e lo Scleral Show, mostrando il bianco dell’occhio e la congiuntiva palpebrale. La presenza di un innervazione ascendente e verticale a questo muscolo sconsiglia incisioni trasversali durante la blefaroplastica inferiore sul muscolo orbicolare nella sua porzione inferiore, con inevitabile perdita di trofismo. Il muscolo orbicolare dell'occhio, può infatti essere salvaguardato totalmente grazie ad un accesso combinato tramite la congiuntiva.
Poiché l’invecchiamento avviene inoltre a tutti i livelli, presto una particolare attenzione alla parte ossea, nella blefaroplastica inferiore ma soprattutto in quella superiore. In questa regione, lo sviluppo eccessivo della parte ossea in seguito al normale processo di invecchiamento, in molte persone si traduce in un ispessimento dell’osso sul bordo orbitario superiore ( sotto le sopracciglia sulla parte laterale), che in casi selezionati provvedo a ridurre.

Complicazione tipica di una blefaroplastica: Sclera apparente - il bordo inferiore della palpebra col paziente che guarda dritto in avanti non è tangente all'iride e mostra il bianco della sclera.

​Recentemente il marito di una mia paziente, che avevo già operato, si mostrò interessato all’intervento di blefaroplastica, riferendomi di non aver mai voluto sottoporsi prima all'intervento di blefaroplastica, per l’aspetto che assumevano le persone che aveva conosciuto e che si erano sottoposte a questo intervento.
Il terrore più grande del paziente che sta per sottoporsi ad una blefaroplastica è che la palpebra, dopo l’intervento, possa retrarsi addirittura rigirandosi in fuori su se stessa, mostrando inferiormente tutto il globo oculare: stiamo parlando dell’ectropion, una complicazione grave della blefaroplastica, che tuttavia raramente avviene, per lo più in seguito ad errori grossolani di tecnica (vedi il riferimento scientifico numero 14). 
Tuttavia pochi si rendono conto dell’esistenza una complicazione estremamente frequente, quasi impercepibile ad occhio non esperto che può avvenire dopo una blefaroplastica, che dà l’aspetto dell' occhio "tondo": si chiama “Sclera Apparente”. Il bordo della palpebra inferiore in condizioni normali, con il paziente, che guarda dritto davanti a se, deve essere tangente al bordo inferiore dell’iride, cioè alla sfera che da il colore agli occhi e non deve mostrare il bianco degli occhi sotto l’iride (vedi il riferimento scientifico numero 15).
Se sotto il bordo inferiore dell’iride compare il bianco dell’occhio, lo sguardo assume inevitabilmente quell'aspetto tipico, rotondeggiante, di cui noi stiamo parlando, stigmate di una blefaroplastica non ben riuscita.
La sclera apparente si manifesta generalmente dopo una blefaroplastica, per un eccesso di asportazione di pelle e/o muscolo delle palpebre inferiori e può essere presente centralmente o anche lateralmente.
Se ci soffermiamo a pensare che uno o due millimetri fanno la differenza tra un intervento di blefaroplastica ben riuscito e una complicazione che altera la fisionomia dello sguardo, sicuramente la scelta del chirurgo non deve essere fatta superficialmente quando ci si vuole sottoporre ad un intervento su questa delicata area anatomica.

Alcuni pazienti dopo l’intervento di blefaroplastica si lamentano perché secondo loro l’occhio ha assunto un aspetto piangente. E’ questo quasi sempre un problema transitorio generalmente legato ad edemi e retrazioni fibrotiche post-operatorie, che si risolve dopo qualche tempo.
L’accentuazione di questo fenomeno dopo l’intervento è dovuto nella nostra popolazione alla posizione del legamento che fissa l’angolo laterale dell’occhio all’osso, che a differenza di altre popolazioni (nordica ad esempio) è in posizione chiamata “antimongoloide” ossia leggermente più in basso rispetto al punto di fissazione dell’angolo mediale o interno dell’occhio (vedi il riferimento scientifico numero 16).
Per questo è molto importante avere sempre a disposizione le foto prima dell’intervento di blefaroplastica per poter valutare volta per volta, se questo aspetto è conseguenza del normale processo di guarigione dell’occhio o se sono intervenute condizioni particolari che hanno prodotto un certo problema e che quindi vanno risolte in tempi successivi

L’intervento di blefaroplastica è al giorno d’oggi un intervento ambulatoriale, che si può realizzare in anestesia locale pura senza problemi o fastidi (vedi il riferimento scientifico numero 17). In alternativa e sono la maggior parte dei pazienti a richiederlo, la blefaroplastica si può effettuare in sedazione.
In pratica da un punto di vista tecnico eseguiamo la blefaroplastica in strutture adeguate come la clinica o il Day Hospital, in anestesia locale pura (con monitorizzazione e accompagnamento dell'anestesista), in “regime ambulatoriale” cioè il paziente viene, realizza l’intervento e va a casa subito con dimissioni immediate.
In alternativa, per quei pazienti che non vogliono fare una blefaroplastica da svegli, associamo una leggera sedazione endovenosa realizzata dal nostro anestesista. In questi casi teniamo il paziente in stanza per qualche ora, il tempo necessario per smaltire il sedativo prima della dimissione.

1 Loeb R. Cirurgia Estetica das Palpebras. Sao Paulo (ed) 1988.
2 Rees T.D. Blepharoplasty and Facialplasty. In McCarthy J.G. Plastic Surgery Volume 3 Saunders (ed) 1990 pp 2320-2414.
3 Pitanguy I. and Coll. Atlas de Cirurgia Palpebral. Revinter (ed) 1994.
4 Pitanguy I. Anatomia. In Pitanguy I. and Coll. Atlas de Cirurgia Palpebral. Revinter (ed) 1994 pp 21-32.
5 Loeb R. Saliencias tegumentais, adiposas, muscolares e ossea. In Loeb R. Cirurgia Estetica das Palpebras. Sao Paulo (ed) 1988 pp 33-94.
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