Rinoplastica

La Rinoplastica è l’intervento di chirurgia plastica, che consente di correggere le anomalie e i difetti del naso di natura estetica e funzionale, di tipo traumatico o congenito (vedi il riferimento scientifico numero 1,2,3,4,5). La Rinoplastica é uno degli interventi più comuni della Chirurgia Estetica attuale. La Rinoplastica consente di ridurre la lunghezza, la larghezza del naso, di modificarne il profilo e la punta, adattandoli ai tratti somatici del viso della persona. La rinoplastica è un intervento le cui problematiche vanno studiate con attenzione. Gli inestetismi del naso sono infatti molto soggettivi, al punto che le persone, nella maggior parte dei casi, sono in grado da sole, di fare una diagnosi corretta e sono in grado di indicare quali sono le cause di propria insoddisfazione. In altre parole esistono persone che hanno un naso molto grande e sono soddisfatte del proprio aspetto ed in tal caso non c’è una indicazione all'intervento e altre persone con piccoli difetti, che sentono impellente il desiderio di un miglioramento. Anche la personalità del paziente è importante per una corretta indicazione all'intervento di rinoplastica, nel senso, che persone, che si sentono quasi “costrette” o necessitano dell’intervento a causa della competitività, della società o a causa degli altri, denotano una mancanza di motivazione propria, che sconsiglia l’intervento, per evitare l’instaurarsi di meccanismi psicologici che non risolvono il vero problema e che risulterebbero difficili da eliminare successivamente.

La Rinoplastica è un intervento “magico” nell’ambito della chirurgia estetica: migliora la forma, la funzione del naso e non lascia cicatrici visibili. Il risultato di una rinoplastica è considerato permanente, anche se secondo le moderne teorie anche il naso invecchia e la tendenza nel corso degli anni è quella di prodursi lievi modificazioni della forma, legate generalmente alla diminuzione di elasticità della cute e delle cartilagini sottostanti.
La rinoplastica tuttavia ha dei limiti: spesso si è portati a pensare che si possa fare il naso, che il paziente immagina, a volte le persone addirittura ci portano fotografie di artisti o modelli preferiti, tuttavia la prima limitazione è data dal “materiale” di cui disponiamo: una pelle spessa con una punta globosa ad esempio difficilmente permetterà una punta estremamente delicata e fina. Inoltre l’armonia del viso e delle strutture circostanti al naso, vanno necessariamente rispettate per avere un risultato finale naturale e piacevole. Come principio, nella rinoplastica non si crea un nuovo modello di naso ma si corregge e si miglioria quello esistente. Se questa correzione sarà fatta in maniera adeguata la rinoplastica non sarà palesemente percepita da conoscenti e amici e non produrrà soprattutto le stigmate del naso operato: questi concetti riassumono il buon risultato nell’intervento di rinoplastica.

Una revisione della letteratura indica che i primi procedimenti di Rinoplastica sono stati realizzati con incisioni esterne, successivamente Roe nel 1887 sembra essere stato il primo chirurgo a realizzare una rinoplastica con approccio classico endonasale, tecnica successivamente popolarizzata da Joseph nel 1931 e portata negli Stati Uniti in quel periodo da Aufricht e Safian. Pur esistendo globalmente una ventina di tipi di incisioni per l’approccio chirurgico del naso, oggi si parla genericamente di rinoplastica classica o chiusa, quando le incisioni vengono effettuate esclusivamente all’interno delle narici e di rinoplastica aperta o open, quando alle incisioni interne viene associata una incisione esterna sulla columella (incisione di Rethi). 
Definirla come tecnica, la rinoplastica chiusa o la rinoplastica aperta è limitativo, si tratta infatti di due filosofie globalmente diverse di intendere la chirurgia del naso. Nella rinoplastica chiusa l’enfasi è posta sulla assoluta assenza di cicatrici esterne, mentre le limitazioni riguardano le possibilità di percezione e correzione del difetto da parte del chirurgo, mediante manovre palpatorie “alla cieca”. Nella rinoplastica aperta (Open), l’enfasi viene messa sulla possibilità di correggere le strutture del naso a cielo aperto, cioè visualizzando direttamente le strutture da correggere, mediante una incisione sulla columella, che permette di “scoperchiare” letteralmente il naso durante l’intervento. Tuttavia la presenza di una cicatrice sotto il naso anche se non percepibile, secondo i fautori della rinoplastica classica (chiusa) fa perdere quella magia, che consente di realizzare un intervento estetico "senza cicatrici". Resta un dato di fatto che la rinoplastica open consente l’ottenimento di risultati migliori e le percentuali di reintervento, che nei scorsi decenni si aggiravano intorno al 15% sono diminuite al 4-5% con le tecniche aperte. Non è un caso, che oggi negli Stati Uniti il 95% delle rinoplastiche vengano effettuate con tecniche open.

Il naso è costituito fondamentalmente di tre parti: la parte ossea che è quella più in alto che si trova tra gli occhi (piramide ossea), la parte cartilaginea che si trova in mezzo tra la punta e la parte ossea (cartilagini triangolari e setto cartilagineo o cartilagine quadrangolare) ed infine la punta, fatta anche essa di cartilagine: le cartilagini alari (vedi il riferimento scientifico numero 6). Queste tre parti vengono indicate come zone di Joseph e l'ipertrofia di ognuna di queste indicherà su quale strutture il chirurgo dovrà agire.
Parlando di anatomia del naso applicata alla rinoplastica inoltre esiste anche una relazione inversamente proporzionale tra pelle spessa e spessore delle cartilagini sottostanti. Queste caratteristiche sono determinanti per il risultato finale poichè pelli più spesse limitano il risultato estetico finale (le cartilagini non sostengono sufficientemente e il naso che non assume una forma ben definita) mentre le pelli più fine lasciano trasparire più frequentemente imperfezioni sottostanti dopo l'intervento.

L'anatomia del naso da un punto di vista chirurgico è stata probabilmente studiata in maniera efficace per la prima volta da Jakob Levin Joseph nel 1898, che più di 100 anni fà, pubblicava uno studio ancora oggi estremamente attuale sulla tecnica chirurgica applicata alla rinoplastica. Considerato pioniere della moderna rinologia, ed in particolare delle tecniche chiuse di rinoplastica, si racconta che per avere una migliore sensibilità tattile durante gli interventi di rinoplastica Joseph arrivava a tagliare i guanti chirurgici sulla punta delle dita. Meticoloso, disegnava e classificava tutte le sue scoperte e nel 1932 le pubblicava su "Nasenplastik und Soustige Gesichtspastik". Lo stesso Joseph diffuse le proprie metodologie in tutta europa. Successivamente Aufricht esportò tali tecniche negli Stati Uniti.

L’ architettura delle parti ossee e cartilaginee sotto la pelle da la forma al naso, che varia secondo le razze e nei singoli individui.
Esistono oggi dei canoni estetici, studiati su dati statistici e morfologici, che sono stati standardizzati per ogni singola razza.
Da un punto di vista estetico ci rifacciamo a questi canoni quando studiamo il naso dei nostri pazienti prima di intervenire, non certo ai cosiddetti profili greco e francese, che eppure sono così radicati nei nostri concetti di forma, nelle conversazioni comuni, quando si parla di estetica del naso (vedi il riferimento scientifico numero 7,8).
Variazioni durante l’evoluzione in differenti aree geografiche, hanno portato negli anni a prevalenze di forme, che a volte escono dai canoni comuni di una popolazione o appaiono sporadicamente nei singoli individui.

Il profilo Greco ad esempio, può piacere soggettivamente, tuttavia da un punto di vista estetico, se relazionato alla nostra popolazione e alla nostra razza, la mancanza dell’angolo tra la fronte e il naso, a cui si attribuisce la caratteristica di questo profilo, è un difetto o più esattamente una variazione morfologica, che in genere viene corretta durante l’intervento, a meno che il paziente non richieda espressamente di conservare questa caratteristica peculiare.
Al contrario non è auspicabile produrre appositamente tali variazioni “difettose” nella rinoplastica e in generale nella chirurgia estetica, proprio perché sono questi risultati spesso involontari, che a mio modo di vedere snaturano l’estetica del singolo individuo e generano la cattiva fama della chirurgia estetica. L’esempio tipico è il “profilo alla francese” inteso come un elevazione della punta del naso oltre quelli che sono i canoni estetici della nostra popolazione (non come comunemente si crede sollevare genericamente la punta del naso). 
C’è da dire comunque per quanto riguarda il “profilo alla francese”, che molto spesso viene relazionato all' aspetto, che assumono i nasi dopo interventi di rinoplastica mal riusciti, fatto, che dimostra, come sia difficile eseguire la rinoplastica con canoni estetici applicati ai singoli individui.

​I pazienti che vengono a trovarmi nel mio studio dopo avermi puntualmente detto che non desiderano un “naso alla francese” si soffermano a spiegarmi cosa si aspettano dall’intervento o cosa vorrebbero correggere, dicendo di voler ridurre e/o accorciare il naso. 
In termini comuni quando si parla di “ridurre il naso” ci si riferisce generalmente ad abbassare il dorso e/o a stringerlo lateralmente, tuttavia tale risultato non si ottiene come molti credono genericamente togliendo la gobba, infatti oltre all’altezza del dorso del naso altre parti come ad esempio la proiezione della punta, modificano la forma del naso, per cui un naso oggettivamente piccolo può apparire da un punto di vista estetico troppo lungo, troppo largo o anche troppo corto (vedi il riferimento scientifico numero 9,10).
Quando le persone chiedono di “accorciare il naso” in genere si riferiscono a ridurre la distanza che c’è tra l’attaccatura del naso sopra la bocca e l’inizio della fronte, tuttavia poiché tale distanza non è modificabile, l’unico modo spesso conosciuto da molti chirurghi per “accorciare il naso” è quello di sollevare la punta, riducendo quindi la distanza che passa tra la fronte e la punta del naso, ma nel contempo producendo inevitabilmente quel “naso alla francese” che vorremmo evitare (vedi il riferimento scientifico numero 9,10).
Un altro aspetto sicuramente rilevante è che molti chirurghi, che intervengono sul naso, vengono da specialità e basi di formazione differenti, che non contemplano l’insegnamento di concetti di estetica durante le rispettive specializzazioni. Il naso può essere infatti considerato in equilibrio dinamico e quando tale equilibrio viene rotto come avviene durante l’intervento di rinoplastica, il risultato è tutt’altro che scontato. Un esempio è il rapporto dorso-punta: abbassando eccessivamente il dorso del naso, il chirurgo si ritroverà con una eccessiva, spontanea, rotazione verso l’alto della punta e si sarà inconsapevolmente prodotto un naso dal “profilo alla francese”.

Durante il master in Chirurgia Cranio Maxillo-Facciale, che ho realizzato durante tutto il 2001 presso il Servizio di Chirurgia Plastica dell’ Università di Sao Paulo - Brasile (FMUSP) diretto dal Prof. Marcus Castro Ferreira e riservato a specialisti in Chirurgia Plastica, ho avuto modo di conversare personalmente col Prof. Ortiz Monasterio (Mexico) intervenuto come docente e considerato una tra le autorità mondiali, anche per quanto riguarda la chirurgia del naso, che spiegava come aveva affinato la propria tecnica di rinoplastica nel corso degli anni e come oggi togliesse lo stretto necessario, senza eseguire più quegli abbassamenti esagerati del dorso del naso che producevano un aspetto estremamente artificiale. 
C’è da dire tuttavia, che per molti chirurghi, che praticano la rinoplastica, i concetti di estetica ancora oggi rimangono limitati ad una amputazione della gobba del naso, con gli esiti che tutti noi conosciamo.
Nel tentativo di migliorare la propria tecnica di plastica nasale, alcuni chirurghi hanno cercato erroneamente di plasmare la forma del naso unicamente in funzione delle proporzioni del viso. Molte volte chi va dal chirurgo sente dirsi, che non gli si può accorciare troppo il naso perché le caratteristiche del proprio viso non consentirebbero un naso troppo corto, che non si adatterebbe a tale viso.
Questi concetti seppur logici hanno portato ad un periodo, in cui le rinoplastiche sono state eseguite con correzioni insufficienti, che rendevano necessario inevitabilmente il reintervento.
Allo stato attuale il concetto di rinoplastica estetica moderna prevede l’osservanza di canoni estetici, che abbiano una certa variabilità (l’angolo naso-labiale ad esempio cioè l'angolo tra la columella e il filtro labiale viene considerato normale tra i 90°e i 110°) i quali vengono messi in relazione all’anatomia delle strutture vicine e adattati sulla base della fisionomia del viso del soggetto (vedi il riferimento scientifico numero 9,10,11,12).

La chirurgia estetica del naso, nell’ambito del panorama della chirurgia estetica, rimane una tra le più difficili, in termini di risultati, non a caso il Dott. Jack Sheen (USA), considerato una tra le maggiori autorità mondiali nell’ambito della rinoplastica, afferma che il 18% dei pazienti da lui operati necessitano di un successivo ritocco (vedi il riferimento scientifico numero 3).
In sud-america, tra gli addetti ai lavori il naso è definito “la casa matta” per mettere l’accento su come sia difficile controllare da un punto di vista estetico l’evoluzione post operatoria del risultato finale di una rinoplastica. Quante volte abbiamo creduto durante l’atto chirurgico di aver fatto un ottimo lavoro per poi essere smentiti inesorabilmente dal risultato post operatorio, anche in presenza di soddisfazione da parte del paziente, a volte, a stento riconosciamo il lavoro fatto come nostro. Il chirurgo che non ha mai provato queste sensazioni è solo colui che non si è mai cimentato nella rinoplastica estetica, diceva un mio professore.
La verità è che processi come la cicatrizzazione, la retrazione della pelle, ancora non sono perfettamente controllabili dalla medicina attuale, possono portare a piccole imperfezioni non volute durante l’atto operatorio che necessitano di una successiva correzione ( vedi il riferimento scientifico numero 5 ). 
Tutto questo per dire, che a chi si sottopone ad una rinoplastica estetica non può essere taciuta l’informazione sull’eventualità di un successivo ritocco, specialmente a quei pazienti, che per motivi professionali necessitano di un certo grado di perfezione.

Il rimodellamento del naso viene effettuato dopo un attento studio della fisionomia e della costituzione del viso, personalizzando sempre il risultato finale. Negli ultimi 5 anni eseguo prevalentemente un approccio Open da un punto di vista di tecnica della rinoplastica estetica. Il concetto base rimane quello della visualizzazione diretta di tutte le strutture anatomiche interne con scollamenti per via extraperiostale, e divisione anatomica delle strutture senza amputazioni o manovre non conservative.
Da un punto di vista respiratorio la tendenza durante una rinoplastica è quella di correggere tutte le deviazioni del setto, che potrebbero successivamente portare a difficoltà respiratorie dopo il restringimento dello spazio interno, conseguente la correzione estetica del naso e ripristinare la funzione valvolare interna mediante tecniche di rinoplastica funzionale. L’esecuzione degli interventi secondo tecniche aggiornate ed evolute mi ha portato a trattare inoltre la punta del naso secondo tecniche conservative (Daniel), utilizzando eventualmente Strut Graft interni (Tebbetts), in un tempo chirurgico sempre precedente rispetto al dorso, che viene trattato mediante resezione osteocartilaginea (Tardy) e apposizione di Spreader Graft (Sheen) per evitare difetti valvolari o estetici sul dorso del naso. Piccoli accorgimenti come l’uso di osteotomi fini di 2 mm evitano la formazione di grandi ecchimosi e gonfiori sulla pelle nel post-operatorio, mentre piccole incisioni interne di drenaggio al livello del setto consentono di non mettere i tamponi nel post-operatorio, che non sono sempre ben tollerati dai pazienti. Per l’immobilizzazione delle ossa del naso, utilizzo il gesso per 7 giorni, che ritengo ancora superiore rispetto ai vari splint rigidi presenti in commercio, che sono sicuramente più belli esteticamente, ma sicuramente meno efficaci soprattutto nel contenimento dei gonfiori e nella capacità di modellamento della cute nel post-operatorio.

Una accurata anamnesi durante la visita specialistica per la rinoplastica è importante per evidenziare eventuali controindicazioni all’intervento di natura generale (terapie in corso, alterazioni ereditarie) o specifiche (grado di dismorfia, precedenti traumi o interventi sul naso), quindi insieme al paziente si cerca di individuare i motivi di insoddisfazione e disagio e valutare se le aspettative siano compatibili con i risultati ottenibili. In tal senso la rinoplastica è uno dei pochi interventi, che valuto insieme al paziente mediante una simulazione grafica computerizzata a scopo orientativo e le sorprese non mancano visto, che a volte persone apparentemente decise a correggere la forma del proprio naso, messe di fronte alla simulazione del risultato finale, iniziano a dubitare,  che il problema reale fosse il naso stesso, o ancora non si riconoscono nel risultato della rinoplastica, che avevano immaginato sul proprio viso.
Il naso durante la visita viene studiato su base estetica valutando forme, dimensioni, qualità della pelle e su base funzionale con un esame interno eventualmente con rinoscopio per evidenziare difetti interni da correggere. Verranno studiati inoltre i rapporti del viso discutendo eventuali procedure integrative, infatti secondo le tecniche moderne il naso deve essere sempre in perfetta armonia col viso del paziente. Il concetto di chirurgia estetica del naso e/o di rinoplastica, sta venendo sostituito dal concetto di Profiloplastica secondo il quale un naso per essere in completa armonia col volto, deve essere inserito in un viso dai rapporti equilibrati, i quali se necessario, possono essere corretti durante lo stesso procedimento chirurgico, contribuendo qualitativamente al risultato finale della rinoplastica: esempi tipici sono la correzione di un mento sfuggente o troppo pronunciato e la correzione di zigomi poco pronunciati specie nelle donne. 
Stabilito il giorno dell’intervento si entra in clinica la mattina e si viene dimessi in giornata, in regime di day hospital.
L'intervento dura circa 1-2 ore. Preferiamo utilizzare l'anestesia locale associata alla sedazione, per la conduzione dell'intervento di rinoplastica.

La prima visita di controllo dopo la rinoplastica viene effettuata dopo 7 giorni per la rimozione del gesso. Il secondo controllo viene effettuato a distanza di 15 giorni. Un controllo intermedio per l'intervento di rinoplastica si effettua in 30-90 giorni, mentre il controllo finale viene effettuato dopo 10-12 mesi.
L'intervento di rinoplastica risulta indolore con ripresa delle attività lavorative leggere in circa 7 giorni e delle attività sportive a partire dai 30 giorni. L'esposizione al sole è consigliata dopo la scomparsa di macchie ed ecchimosi sulla pelle.

1 McCarty J: Rhinoplasty. In McCarty J (ed): Plastic Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, pp1785-1894.
2 Gruber RP, Peck GC: Rhinoplasty: State of the art. St. Louis, Mosby, 1993.
3 Sheen JH: Aesthetic Rhinoplasty. St. Louis, Mosby, 1987.
4 Thardy EM: Rhinoplasty: The Art and the Science. Philadelphia, W.B. Saunders, 1997.
5 Ely JF: Rinoplastia Estetica. In Melega JM (ed): Cirurgia Plastica. Medsi, 1992, pp 607-620.
6 Larrabee WF, Makielski KH: Surgical Anatomy of the Face. Raven Press, 1993.
7 Vistnes LV: Cultural Aspect of the Beauty. In Ousterhout DK (ed):Aesthetic Contouring of the Craniofacial Skeleton. Little, Brown and Company, 1991, pp 3-13.
8 Kolar JC: Anthropological guidelines for Aesthetic Craniofacial Surgery. In Ousterhout DK (ed):Aesthetic Contouring of the Craniofacial Skeleton. Little, Brown and Company, 1991, pp 15-29.
9 Costantian MB: The Septal Angle: a cardinal point in Rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 85: 187, 1990.
10 Costantian MB: Distant Effects of Dorsal and Tip Grafting in Rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg.90: 405, 1992. 
11 Pitanguy I: rinoplastia com anestesia loco-regional. In Avelar MA: Anestesia loco-regional em Cirurgia Estetica. Heditora Hipocrates, 1993, pp127-143.
12 Daniel RK: The Nasal Tip: Anatomy and Aesthetics. Plast. Reconstr. Surg. 89: 216, 1992.
13 Heller N: Rinoplastia Funcional. In Melega JM (ed): Cirurgia Plastica. Medsi, 1992, pp 639-652.
14 Prado Netto JM: Anestesia loco-regional em rinoplastia secundaria. In Avelar MA: Anestesia loco-regional em Cirurgia Estetica. Heditora Hipocrates, 1993, pp168-183. 
15 Byrd HS e coll: Correction of the Crooked Nose. Plast. Reconstr. Surg. 102: 2148,1998